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FORMULAIRE DE CANDIDATURE 2025

Prix Galien - Volet Volet MedTech et solutions numériques "Grandes entreprises"

(chiffre d’affaires 2024 supérieur à 5 M€)

1. Porteur de la candidature

Nom de l’entreprise porteuse de la candidature *

Personne mandatée pour déposer le présent dossier

Prénom *

Nom *

Fonction *

Email *

Facturation

Coordonnées pour l'établissement du devis des frais de dossier

Prénom *

Nom *

Email *

Raison sociale et service *

Adresse *

Code postal *

Ville *

2. Innovation candidate

2.1 Dénomination de l’innovation candidate *

Description et indication de l’innovation candidate *

Si votre candidature intègre la sélection officielle du prix Galien, ce texte figurera comme descriptif dans la liste des candidats de l’année sur www.prixgalien.fr

(500 signes max.)

Cette innovation a-t-il déjà été présentée au jury du prix Galien ? *

2.2 Statut réglementaire de l’innovation candidate

L'innovation candidate dispose-t-elle d'un marquage CE ?  *

Précisions éventuelles en lien avec le calendrier de mise sur le marché de l'innovation candidate

2.3 Présentation de l’outil

Contexte de création de l'outil

Décrivez ici le contexte dans lequel cet outil est né : public et pathologies concernées, difficultés rencontrées dans le secteur concerné, chiffres clés, etc. Dressez ici le tableau des manques qui justifient l’intérêt de cet outil.

(3000 signes max.)

Caractéristiques novatrices motivant la candidature *

(6000 signes max.)

Composition de l’équipe de recherche *

(2000 signes max.)

Contribution française éventuelle à la mise au point de l'outil ; portée internationale *

(2000 signes max.)

Analyse de la concurrence nationale et internationale *

(2000 signes max.)

2.4 Résumé du dossier technique – description et présentation

L'innovation candidate est-elle un dispositif médical ?

L'innovation candidate est-elle une solution numérique ?

2.5 Liste des publications éventuelles : *

Préciser le titre de la publication, le titre de l’article, le ou les auteurs, le numéro de revue et la date de parution.

(3000 signes max.)

2.6 Conditions de mise à disposition  *

Précisez notamment :

- Mode de distribution : hôpital, ville (pharmacies, distributeurs spécialisés, …)

- Modalités de prise en charge revendiquée ou actuelle

- Coût(s) éventuel(s) pour l’assurance maladie et en reste à charge.

(3000 signes max.)

Quelle est la source de financement pour le développement de l'outil ?

(2000 signes max.)

3. Documents à fournir en annexe

Merci de joindre à ce formulaire, au format PDF :

  • S'il y a lieu, le document certifiant l’obtention du marquage CE
  • Les mini-bios des principaux membres de l’équipe
  • S’il y a lieu : maximum 2 articles les plus pertinents de votre choix parus dans des publications spécialisées 


Vous pouvez également joindre en annexe si vous le souhaitez, une sélection de : documents techniques, illustrations, infographies, liens internet, photos et/ou vidéos susceptibles de compléter ce dossier.

Télécharger sur le serveur *

Dans la limite de 15 fichiers et 500 Mo par fichier.

4. Eventuelles pièces à produire

Si votre innovation e-santé implique l’usage de matériel (objet/mallette/livret, etc.) veuillez en mettre un exemplaire à disposition du jury.

Adresse d'envoi :

A l'attention de Mme Pilloud Groupe Profession Santé

1 rue Augustine Variot

92245 Malakoff

Sur demande, cet échantillon vous sera restitué à l’issue de la délibération du jury.

5. Une situation particulière ?

Donnez ici des précisions

6. Engagement

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement du prix Galien et j'en accepte les conditions. *

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des données de ce document. *